Moi [nom et prénom], né(e) [nom de naissance], le [date de naissance] à [lieu de naissance]. Déclare sur mon honneur résider à Londres, [quartier] et appartenir à la [classe sociale]. Je déclare également être [statut marital] et avoir [nombre d'enfants] enfants. Libre de toutes obligations militaires je suis un(e) [sexe], [groupe] exerçant officiellement la profession de [métier]. De plus je déclare être [défaut], [défaut], [défaut] et [défaut] ainsi que [qualité], [qualité], [qualité] et [qualité].